高 血 壓

Manuel L． Fontes，F(xiàn)un－Sun F． Yao

（馬佳佳 鬧雁宏譯 李天佐 王天龍審校）

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院／首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院

病例

患者，男性，70歲

因膽石癥擬行膽囊切除術(shù)。血壓230／120mmHg，心率60次／分，血細(xì)胞比容38％，血鈉140mEq／L，血鉀2．7mEq／L。用藥包括普萘洛爾和氫氯噻嗪。

A．疾病與鑒別診斷

1．高血壓的定義和嚴(yán)重程度分級(jí)。

2．高血壓的流行病學(xué)？

3．高血壓的大體分型是什么？列舉各種類型高血壓的病因。

4． 高血壓的臨床類型是什么？

5． 原發(fā)性高血壓的病理生理機(jī)制是什么？

6． 單純收縮期高血壓伴脈壓增高的病理生理機(jī)制是什么？

7．長(zhǎng)期存在的高血壓會(huì)對(duì)終末器官造成什么樣的損害？

8． 高血壓患者圍術(shù)期存在心臟發(fā)病率的高風(fēng)險(xiǎn)嗎？

9． 圍術(shù)期腦、腎的并發(fā)癥和高血壓的亞型是否相關(guān)？

10．你會(huì)對(duì)高血壓患者采用控制性降壓技術(shù)嗎？從安全角度考慮應(yīng)多大程度地降低患者的血壓？

11．抗高血壓藥物的作用機(jī)制是什么？

12．抗高血壓藥物的選擇對(duì)麻醉誘導(dǎo)、喉鏡操作和氣管插管時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)有無影響？

13．長(zhǎng)期應(yīng)用ACEI類藥物對(duì)麻醉誘導(dǎo)有影響嗎？

A．疾病與鑒別診斷

01高血壓的定義和嚴(yán)重程度分級(jí)。

當(dāng)動(dòng)脈壓超過了年齡、性別和種族所允許的正常高限，就可以診斷為高血壓。根據(jù)國(guó)際聯(lián)合委員會(huì)在高血壓的評(píng)估、檢測(cè)和預(yù)防方面做出的關(guān)于血壓的最新定義和描述，對(duì)于成年人最理想的血壓狀態(tài)是∶收縮壓低于120mmHg和舒張壓低于80mmHg。表10．1介紹了理想的、正常的和高血壓的分類，以及高血壓程度的分級(jí)。

兒童正常血壓的上限如下∶

100／75mmHg 青少年期幼兒期

85／55mmHg 嬰兒期

70／45mmHg

值得一提的是，新的高血壓分類標(biāo)準(zhǔn)定義和細(xì)化了收縮期高血壓和舒張期高血壓，因?yàn)樗鼈兎謩e代表了不同的病理生理機(jī)制。收縮期高血壓是大血管系統(tǒng)疾病或大動(dòng)脈粥樣硬化的標(biāo)志，舒張期高血壓繼發(fā)于微血管系統(tǒng)疾病，即通常所說的內(nèi)徑小于1mm的血管。

高血壓也可分為高血壓急癥和高血壓危癥。根據(jù)JNC Ⅶ報(bào)告，高血壓危癥的定義是血壓高于180／120mmHg且存在發(fā)生終末器官損害或進(jìn)展性終末器官損害的危險(xiǎn)。而高血壓急癥是指血壓重度升高且無進(jìn)展性終末器官損害。

02高血壓的流行病學(xué)

高血壓的流行病學(xué)取決于人口的種族和定義高血壓的標(biāo)準(zhǔn)。在Framingham的一項(xiàng)關(guān)于郊區(qū)白人的研究中，將近1／5人群的血壓高于160／95mmHg，幾乎1／2人群的血壓高于140／90mmHg。在非白種人群中的發(fā)病率更高。隨著年齡的增長(zhǎng)，高血壓發(fā)生的概率也在增加，大約2／3高血壓患者的年齡大于50歲。高血壓的亞型同樣也受到年齡的影響。年輕個(gè)體患有舒張期高血壓或是復(fù)合性的舒張期和收縮期高血壓較多，而老年患者大多患有收縮期高血壓。1983年美國(guó)的高血壓患者人數(shù)大約為57700000，是1960－1962年高血壓患者總數(shù)的兩倍還要多。目前將近有70000000美國(guó)人患有高血壓。

03高血壓的大體分型是什么？列舉各種類型高血壓的病因。

根據(jù)高血壓亞型分類∶收縮期高血壓、舒張期高血壓及寬脈壓型高血壓（表10．2）。過去，只有舒張期高血壓（原發(fā)性高血壓）是被確認(rèn)的，但是現(xiàn)在越來越多地強(qiáng)調(diào)和認(rèn)識(shí)收縮期高血壓，稱為單純收縮期高血壓（isolated systolic hypertension，ISH）。ISH是60歲以上老年人最常見的一種高血壓亞型。事實(shí)上，將近70％的高血壓患者伴有ISH，且半數(shù)以上脈壓差很大（＞65mmHg）或是伴有脈壓增高（脈壓高高血壓，PPH）。單純舒張期高血壓（isolated diastolic hypertension，IDH）在小于50歲的患者中比較多見，而且在這個(gè)年齡組中，IDH是心血管疾病和死亡率的一個(gè)重要標(biāo)志。有些患者既有收縮期高血壓也有舒張期高血壓，被稱為復(fù)合型的收縮期和舒張期高血壓。定義高血壓各亞型的收縮壓、舒張壓以及脈壓的范圍見表10．1。

高血壓的病因?qū)W

● 原發(fā)性高血壓病因不明。

● 腎性高血壓∶急性和慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、多囊腎、糖尿病腎病、腎盂積水、腎血管狹窄、腎素源性腫瘤、原發(fā)性的鈉潴留。

● 內(nèi)分泌性高血壓∶腎上腺——Cushing綜合征、原發(fā)性醛固酮增多癥、遺傳性腎上腺增生癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、肢端肥大癥、甲狀腺功能低下癥、類癌瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)癥、口服避孕藥、皮質(zhì)醇激素。

● 神經(jīng)源性∶心理因素、顱內(nèi)壓增高、脊髓部位問題、家族性自主神經(jīng)異常、鉛中毒、Guil－lain－Barre綜合征、睡眠呼吸暫停。

● 混合型∶動(dòng)脈縮窄、血管內(nèi)容積增加、妊高征、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、急性卟啉癥、高鈣血癥、酒精和毒品濫用、急性應(yīng)激如手術(shù)。

04高血壓的臨床類型是什么

●＂血管收縮性＂高血壓∶常見于慢性腎血管性高血壓的內(nèi)科患者，其特征為舒張期高血壓，而體循環(huán)阻力正常，或者甚至伴有心排血量和心率的降低。

●＂高動(dòng)力性＂高血壓∶發(fā)生在外科術(shù)后的患者，其特征為急性的收縮期高血壓、脈壓增寬，并伴有心排出量、心率和全身血管阻力的增加。

05原發(fā)性高血壓的病理生理機(jī)制是什么

原發(fā)性高血壓的潛在機(jī)制尚不明確。涉及機(jī)體大量的異常結(jié)構(gòu)和狀態(tài)，包括遺傳、胎兒期營(yíng)養(yǎng)不良、異常的交感神經(jīng)系統(tǒng)活性、細(xì)胞膜的畸形、腎過多的鹽潴留、微循環(huán)的變異、細(xì)胞內(nèi)膜的功能異常、胰島素抵抗繼發(fā)的高胰島素血癥、血管過度增生、腎素－血管緊張素系統(tǒng)規(guī)律性的變化等等。越來越多的證據(jù)表明，局部的腎素－血管緊張素旁分泌因子可能會(huì)影響高血壓的發(fā)生發(fā)展。盡管如此，其特征性的血流動(dòng)力學(xué)變化如下∶

●心排血量正常，外周血管阻力（systemic vascular resistance，SVR）增加；

● 應(yīng)激所導(dǎo)致的交感神經(jīng)過度反應(yīng)，如氣管插管；

● 隨著血管壁的增厚以及血管壁的厚度與血管內(nèi)徑比值的增加，血管收縮血壓明顯增加，而血管舒張血壓明顯下降。

隨著血壓水平的增高，心血管系統(tǒng)疾病可能會(huì)隨著動(dòng)脈粥樣硬化的加速而提前出現(xiàn)。如果不系統(tǒng)治療，將會(huì)有接近50％的高血壓患者死于冠心病或是充血性心力衰竭（congestive heart failure，CHF），將近有33％發(fā)生卒中，10％～15％死于腎衰。

06單純收縮期高血壓伴脈壓增高的病理生理機(jī)制是什么？

ISH是以大動(dòng)脈及其主要分支為主的血管粥樣硬化的一種表現(xiàn)。ISH和PPH均反映血管的硬化，代表血壓的搏動(dòng)成分，而平均動(dòng)脈壓（MAP）則代表靜態(tài)成分。心室的收縮狀態(tài)、射血量、心率，以及尤為重要的大動(dòng)脈順應(yīng)性和脈搏波的速率，都直接影響心臟的收縮。隨著年齡的增長(zhǎng)以及各種相關(guān)因素的影響，如糖尿病、吸煙、高膽固醇血癥和一些遺傳因素，大動(dòng)脈的順應(yīng)性明顯降低（如圖10．1）。

最終的結(jié)果是使各級(jí)動(dòng)脈硬化，從而不能緩沖血流沖擊的壓力負(fù)荷，導(dǎo)致了收縮壓顯著升高。脈搏波（傳導(dǎo)）速度最近開始受到關(guān)注，因?yàn)樗�是描述血流和壓力生理學(xué)特性的重要參數(shù)。在正常的生理狀態(tài)下，射血量以傳遞波的方式輸送到外周。當(dāng)?shù)竭_(dá)外周后，特別是在有分支處，就會(huì)產(chǎn)生一個(gè)反射波或是一個(gè)逆行波，該波傳向主動(dòng)脈瓣。這個(gè)波的到達(dá)通常和舒張期的起始重疊，因而增加了舒張壓成分。

然而，隨著年齡增長(zhǎng)動(dòng)脈硬化逐步加劇，使得外周傳遞波和反射波的傳播速度更快，在收縮晚期提前回來的動(dòng)脈反射波增加了收縮壓的成分，使后負(fù)荷增加。舒張期增強(qiáng)的丟失，導(dǎo)致了收縮壓和舒張壓不成比例的增加，前者較高而后者相對(duì)較低，這就是單純收縮期高血壓伴脈壓增高的特點(diǎn)。

從原理上講，脈壓也是反映血管壁硬化的一個(gè)指標(biāo)，同時(shí)也是壓力波在動(dòng)脈樹（arterial tree）間傳播和反射比率的參數(shù)。幾乎半數(shù)患有單純收縮期高血壓的患者伴有較寬的脈壓；盡管如此，血壓在正常值范圍內(nèi)（收縮壓＜140mmHg）伴舒張壓較低、收縮壓（＞140mmHg）和舒張壓（＞90mmHg）均較高的復(fù)合型高血壓患者，都有可能有較寬的脈壓（正常值是≤40mmHg）。

07長(zhǎng)期存在的高血壓會(huì)對(duì)終末器官造成什么樣的損害？

長(zhǎng)期存在的高血壓對(duì)終末器官造成的損害如下∶

心臟病包括∶左心室肥大；心絞痛或心肌梗死；心律失常；充血性心力衰竭。

眼部疾病包括∶眼底的血管變化導(dǎo)致高血壓性視網(wǎng)膜病和動(dòng)脈粥樣硬化性視網(wǎng)膜病。

腎疾病包括∶腎病。

腦部疾病包括∶腦卒中或是短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）。

高血壓相關(guān)的血管并發(fā)癥可能包括三種相關(guān)的過程∶搏動(dòng)性血流、內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙和平滑肌細(xì)胞肥大。這三個(gè)相關(guān)的過程可能就是小動(dòng)脈和動(dòng)脈硬化的成因，而后者也是慢性高血壓的常見并發(fā)癥。大的血管如主動(dòng)脈可能會(huì)直接受影響，也有患動(dòng)脈瘤和動(dòng)脈夾層的風(fēng)險(xiǎn)。如前所討論的，慢性高血壓相關(guān)的并發(fā)癥應(yīng)根據(jù)高血壓的亞型來分類。根據(jù)收縮壓、舒張壓和脈壓而分類的高血壓類型不同，患心、腦、腎血管疾病的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)性也是不同的。例如，在年輕患者中舒張期高血壓是冠心病的一個(gè)很好的預(yù)測(cè)因子；然而在超過60歲的患者中，收縮壓和脈壓預(yù)示患腦卒中、冠心病和死亡的風(fēng)險(xiǎn)性更高。

08高血壓患者圍術(shù)期存在心臟發(fā)病率的高風(fēng)險(xiǎn)嗎？

高血壓患者發(fā)生冠心病、無癥狀性心肌缺血、充血性心力衰竭和腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)性較高。但術(shù)前的高血壓是不是就意味著圍術(shù)期心血管系統(tǒng)較高的發(fā)病率一直存在爭(zhēng)議。一些研究表明，術(shù)前未經(jīng)過系統(tǒng)治療、血壓控制不佳或不穩(wěn)定的高血壓患者，術(shù)中發(fā)生血壓不穩(wěn)定、節(jié)律障礙、心肌缺血和暫時(shí)性神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)性較大。也有一些學(xué)者提出術(shù)前的高血壓預(yù)示著術(shù)中可能出現(xiàn)心肌梗死。盡管如此，Glodman和Caldera證實(shí)了輕度到中度的高血壓并沒有增加術(shù)中發(fā)生較嚴(yán)重事件的風(fēng)險(xiǎn)性。相反，術(shù)前的高血壓可能會(huì)預(yù)示一些中等的并發(fā)癥，比如血壓的不穩(wěn)定和心肌缺血。由于高血壓人群較大的個(gè)體差異性，因此還存有爭(zhēng)議。高血壓對(duì)發(fā)病率的影響主要是通過對(duì)終末器官造成一定程度的損害，而不是高血壓本身的表現(xiàn)。左心室肥厚，意味著高血壓長(zhǎng)期控制不佳的狀態(tài)，無論是否患有冠心病，都增加了由于心肌氧供需失衡而引起心肌缺血的風(fēng)險(xiǎn)。

在一般人群中，ISH（收縮壓大于140mmHg，舒張壓小于90mmHg）已經(jīng)被公認(rèn)為是心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的一個(gè)危險(xiǎn)因素，采取治療措施會(huì)減少將來腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)。最近，Aronson和Fontes 發(fā)現(xiàn)在血壓的各種成分中，術(shù)前的脈壓是獨(dú)立地和顯著影響冠心病患者實(shí)施旁路移植手術(shù)后腦卒中、腎衰和死亡率的重要因素。ISH和單純舒張期高血壓都不是血管并發(fā)癥的預(yù)測(cè)因素。這個(gè)發(fā)現(xiàn)和縱向研究結(jié)果相一致，即脈壓的升高比收縮壓或舒張壓升高更適合作為血管并發(fā)癥的預(yù)測(cè)因子。有趣的是，無論正常血壓還是高血壓患者，脈壓僅增加10mmHg就會(huì)使發(fā)生心腦腎疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加20％或更高。

09圍術(shù)期腦、腎的并發(fā)癥和高血壓的亞型是否相關(guān)？

收縮期高血壓和較寬的脈壓都與術(shù)中腦血管意外和急性腎衰明顯相關(guān)。腦、腎和心臟與其他器官的區(qū)別在于它們接受大量的血流，而阻力卻很低。相應(yīng)地，搏動(dòng)性負(fù)荷（脈壓）更易于達(dá)到非常高的水平。高血壓若是多年未經(jīng)系統(tǒng)治療和控制，內(nèi)皮的受損和血管重塑就會(huì)加速動(dòng)脈硬化和動(dòng)脈閉塞癥的進(jìn)程，也就是所謂的心腎血管并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素。脈壓還可使大動(dòng)脈及其主要分支的斑塊脫落，導(dǎo)致血栓栓塞。

在高血壓患者中，腦血流量的自我調(diào)節(jié)可重建到比正常狀態(tài)更高的變化范圍，雖然保護(hù)了腦組織免受突然增高的血壓影響，但卻易于受低血壓的損害。因此，當(dāng)血壓急劇降低時(shí)，高血壓患者與正�；颊弑容^會(huì)在較高血壓水平時(shí)就出現(xiàn)大腦缺血征象。

高血壓會(huì)加速認(rèn)知隨年齡衰退的速度。高血壓，尤其是收縮期高血壓，對(duì)于首發(fā)或是復(fù)發(fā)性腦卒中以及顱外血管閉塞癥導(dǎo)致的短暫性腦缺血發(fā)作來說，都是一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素。

慢性腎功能不全是高血壓的一個(gè)常見繼發(fā)改變。高血壓患者應(yīng)進(jìn)行基礎(chǔ)血清肌酐水平的測(cè)量。在最初的心臟病危險(xiǎn)系數(shù)中，升高的血清肌酐水平【＞3．0mg／dl（＞265．2mmol／L）】是圍術(shù)期心血管系統(tǒng)發(fā)病率和死亡率的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這個(gè)說法在校正的心臟病危險(xiǎn)指數(shù)中已經(jīng)得到肯定，術(shù)前肌酐水平高于2．0mg／dl也就是176．8mmol／L是六項(xiàng)增加心血管系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)性因素中的一項(xiàng)。

10你會(huì)對(duì)高血壓患者采用控制性降壓技術(shù)嗎？從安全角度考慮應(yīng)多大程度地降低患者的血壓？

未經(jīng)控制或未經(jīng)治療的嚴(yán)重高血壓是控制性降壓的禁忌證。但在高血壓患者中控制性降壓都要慎重應(yīng)用。由于慢性高血壓患者的腦血流自我調(diào)節(jié)右移，所以高血壓患者控制性降壓的底線水平要高于正常人。然而，經(jīng)過長(zhǎng)期的治療，高血壓患者的自我調(diào)節(jié)曲線左移趨向于正常水平。Strangard 發(fā)現(xiàn)在未經(jīng)治療或控制的嚴(yán)重高血壓患者中自我調(diào)節(jié)的底線是113mmHg，而既往出現(xiàn)過嚴(yán)重高血壓、現(xiàn)接受治療者為96mmHg，在正常人群中是73mmHg。在嚴(yán)重的高血壓患者中，可耐受的無癥狀性低灌注狀態(tài)下，最低的平均血壓值水平是65mmHg，治療中的高血壓患者是53mmHg，正常人群是43mmHg。盡管經(jīng)過治療自我調(diào)節(jié)曲線可以趨向正常水平，但即使經(jīng)過12個(gè)月的治療，許多患者的自我調(diào)節(jié)曲線并沒有達(dá)到正常的水平。因?yàn)槲覀儾荒軠y(cè)量患者的自我調(diào)節(jié)水平，一個(gè)有用的臨床指南是，平均動(dòng)脈壓（MAP）降低25％到達(dá)自我調(diào)節(jié)的底線，降低55％會(huì)達(dá)到有癥狀性的腦血流低滯注狀態(tài)。另一個(gè)建議就是控制性降壓時(shí)，收縮壓不應(yīng)該低于患者正常狀態(tài)下的舒張壓水平。

值得一提的是，外周測(cè)得的血壓值并不能代表中央動(dòng)脈的血壓，而后者能更好地反映大腦實(shí)際的血壓水平。

最近，應(yīng)用近紅外線光譜學(xué)的腦血氧儀監(jiān)測(cè)腦皮質(zhì)的血氧飽和度。腦血氧飽和度是混合靜脈血氧飽和度，其中85％來自頸靜脈，15％來自動(dòng)脈。它反映了腦部氧供與需求間的平衡。在穩(wěn)定的麻醉狀態(tài)下，腦部氧的需求無顯著變化。因此，腦部的血氧飽和度不會(huì)下降，除非血壓下降低于其自我調(diào)節(jié)的下限。所以，腦血氧儀可以用于監(jiān)測(cè)自我調(diào)節(jié)的下限和保證充足的腦部血氧飽和度。然而對(duì)于那些基礎(chǔ)腦氧飽和度接近50％的患者，腦氧飽和度的監(jiān)測(cè)結(jié)果有較大的變異。此外，監(jiān)測(cè)結(jié)果僅反映了局部的氧飽和狀態(tài)，那些缺血的遠(yuǎn)端部位未必能發(fā)現(xiàn)。

值得一提的是，收縮壓和舒張壓上限和下限的閾值目前為止尚未確定。這些界限經(jīng)常會(huì)被任意選擇，相關(guān)論文所陳述的術(shù)中高血壓與結(jié)果之間的聯(lián)系也不一致。部分論文所涉及的各種下限值來自于各種高血壓類型的集合。此外，現(xiàn)有的血管活性藥并不能選擇性地升高或降低收縮壓和舒張壓，而不影響血壓的另一部分。過去幾十年里，對(duì)人類一系列的研究明確闡明了發(fā)病率和死亡率與血壓的上升或是下降都無直接的關(guān)系，正是這點(diǎn)使人們對(duì)收縮壓和舒張壓的無限信賴受到明顯影響。在確診過冠心病的患者中（所謂的陳舊性心梗），冠心病的死亡率與有U型波的舒張壓直接相關(guān)——在很高或很低舒張壓的患者中經(jīng)常發(fā)生。不幸的是，對(duì)術(shù)中血壓管理的強(qiáng)調(diào)使人們把注意力集中到收縮壓的控制上，而忽略了舒張壓。在單純收縮期高血壓伴脈壓增高的患者中尤其如此，然而他們的舒張壓相對(duì)來說已經(jīng)相當(dāng)?shù)土恕Ｍㄟ^降低收縮壓，進(jìn)一步降低了舒張壓，這導(dǎo)致在一些比較敏感的血管床，如心臟、腦和腎，發(fā)生缺血性并發(fā)癥。最后，外周動(dòng)脈壓力中除了平均動(dòng)脈壓之外并不一定都能反映中心壓力。在一小部分的高血壓患者中，外周的收縮壓和脈壓與中心的大動(dòng)脈壓力相比，前者要高很多，因此降低外周血壓將導(dǎo)致灌注壓的顯著降低。

11抗高血壓藥物的作用機(jī)制是什么？

降壓藥按其作用機(jī)制不同分成如下幾類∶

利尿藥

包括噻嗪類（如氫氟噻嗪）、袢利尿劑（如呋塞米、依他尼酸）和保鉀利尿劑（如螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶）。利尿劑主要是通過增加尿鈉的分泌，減少血漿容量、細(xì)胞外液體容量和心排出量的方式降低血壓。在6～8周內(nèi)，心排出量恢復(fù)正常水平。血壓的降低與外周阻力的減少是密切相關(guān)的。利尿劑會(huì)引起低鉀血癥、低鎂血癥、高尿酸血癥、高脂血癥、高鈣血癥、高血糖。對(duì)于有ST段改變、肺水腫、顱內(nèi)壓增高和高血壓的患者來說，靜脈給予呋塞米可能比較合適。

抗腎上腺素能藥物

● 作用于中樞的藥物∶可樂定、右美托咪啶和米伐西醇。這些藥物和代謝產(chǎn)物主要是α∶受體激動(dòng)劑。通過刺激腦部血管運(yùn)動(dòng)中樞a受體，減少交感神經(jīng)的輸出。

● 作用于外周的藥物

●  α受體阻滯劑

● a1和α2受體阻滯劑——苯氧苯扎明（臺(tái)苯齊林）、酚妥拉明（利其�。�

● a 受體阻斷劑——哌唑嗪（鹽酸哌唑嗪）、甲磺酸多沙唑嗪（縮水甘油酯）通過阻斷a介導(dǎo)的血管收縮作用，擴(kuò)張小動(dòng)脈和靜脈，減少外周阻力。

● β受體阻滯劑——阿替洛爾（天諾敏）、美托洛爾（酒石酸美托洛爾）、載脂蛋白（康佳多爾）、吲哚洛爾（心得樂）、普萘洛爾（心得安）、艾司洛爾（苯丙酸甲酯鹽酸鹽）。這些藥物通過減慢心率、心肌收縮力，減少心排出量和降低腎素水平來降低血壓。血壓的降低并不伴有反射性的心動(dòng)過速和脈壓的增寬。同時(shí)也能抗心律失常，抑制室性的和室上性的期前收縮。

● a和β受體阻滯劑———拉貝洛爾（鹽酸柳胺心定制劑）。

● 內(nèi)皮素受體拮抗劑——作用于內(nèi)皮素A和B受體，阻斷內(nèi)皮素－1的作用，后者是血管收縮最有力的因子，主要由血管平滑肌和內(nèi)皮細(xì)胞分泌。波生坦（A 和B受體拮抗劑）和噻吩甲酰胺（A受體拮抗劑）是這些用于治療肺動(dòng)脈高壓藥物中的一些代表，可減少高血壓相關(guān)性的心力衰竭。

直接擴(kuò)血管藥物

包括肼屈嗪、硝普鹽、硝酸甘油和鈣通道阻滯劑。這些藥物不同程度地直接降低平滑肌阻力和容量血管張力。

多巴胺能激動(dòng)劑（DAs）

DAs分為DA∶和DA∶兩種亞型∶①興奮DA；受體引起血管舒張，抑制近端小管有效的鈉離子運(yùn)輸，導(dǎo)致尿鈉排泄增加。②興奮DA∶受體抑制去甲腎上腺素的釋放，增強(qiáng)外周血管的舒張。

非諾多泮——多巴胺受體（選擇性的DA，受體）激動(dòng)劑，是全身性和腎性血管擴(kuò)張劑，作為注射用藥在處理高血壓危象和圍術(shù)期管理方面具有顯著的優(yōu)勢(shì)。注射用非諾多泮快速起效無殘留作用，在體內(nèi)的清除半衰期大約是10分鐘。配置濃度是10mg的藥物加入250ml鹽水中（40gg／ml），推薦使用的首次劑量是0．05μg／（kg·min）。靜脈滴注的有效劑量是0．025μg／（kg·min），需每10～15分鐘使用一次，最大劑量0．5～0．8μg／（kg·min）。不建議靜脈推注給藥，反射性心動(dòng)過速的發(fā)生率和靜脈滴注的最大速度相關(guān)。與多巴胺不同的是，該藥無a和β腎上腺素能的興奮作用，增加劑量會(huì)增加血管的擴(kuò)張作用，但不引起心動(dòng)過速或節(jié)律異常性心動(dòng)過速。

鈣通道阻滯劑

鈣通道阻滯劑的心血管系統(tǒng)效應(yīng)如表10．3所述。這些藥物主要通過舒張外周血管降低血壓。腎素和醛固酮的分泌也會(huì)減少。

血管緊張素轉(zhuǎn)換酶（angiotensin－converting enzyme，ACE）抑制劑

包括卡托普利、依那普利、賴諾普利、喹那普利和雷米普利。腎素－血管緊張素系統(tǒng)可能會(huì)以

四種途徑被抑制，如圖10．2。這些藥物抑制失活的十肽菌素血管緊張素Ⅰ向有活性的八肽血管緊張素Ⅱ的轉(zhuǎn)換。血管緊張素Ⅱ水平的降低可以通過抑制血管緊張素Ⅱ介導(dǎo)的血管收縮作用和減少醛固酮的合成而降低血壓。ACE抑制劑也可以延緩一種有效的血管舒張劑（緩激肽）的降解，減少前列腺素的生成（主要是卡托普利），重塑腎上腺素能神經(jīng)系統(tǒng)的活性。

ACE抑制劑（angiotensin－converting enzyme inhibitor，ACEI）有顯著的擴(kuò)張動(dòng)脈血管作用，其降低后負(fù)荷的作用已經(jīng)逐漸成為治療慢性心力衰竭的基礎(chǔ)用藥。增加心排出量的同時(shí)卻不過多減少前負(fù)荷，大大提高了生存率。

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑

血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑或阻滯劑（ARBs），針對(duì)第三種途徑拮抗腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)。阻斷血管緊張素Ⅱ的作用導(dǎo)致血漿中腎素、血管緊張素Ⅰ和血管緊張素Ⅱ的含量升高。然而，這一系列前體物質(zhì)的增加并未超過受體的阻滯效應(yīng)，血壓和血漿中醛固酮水平的降低證明了這一點(diǎn)。ACEI和ARBs之間可能存在一些區(qū)別。包括以下幾點(diǎn)∶

● 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶是一種激肽酶，可以降解成血管緩激肽。因此，用ACEI抑制這個(gè)酶就會(huì)增加激肽的水平，而 ARBs卻無此作用。升高的血管緩激肽水平也會(huì)更加促進(jìn)血管擴(kuò)張和帶來其他好處，而ARBs無此作用。

● ACEI通過減少血管緊張素Ⅱ的生成，抑制了AT；和AT，受體的作用；ARBs只抑制前者。對(duì)AT∶受體的慢性激動(dòng)作用可能會(huì)是有益的。

● 在心臟、腎和血管，血管緊張素Ⅱ的生成是靠其他酶催化的（例如胃促胰酶）而不是ACE 催化。ARBs可以抑制通過這個(gè)反應(yīng)過程產(chǎn)生的血管緊張素Ⅱ的效應(yīng)，而ACEI卻不可以。

有證據(jù)表明，ARBs在治療ISH和PPH時(shí)更有效，尤其是合用ACEI類藥物和內(nèi)皮素受體抑制劑時(shí)。

其他擴(kuò)血管藥物

包括腦鈉素，如主要用于治療急性重癥心力衰竭的奈西立肽，以改善心臟供血和減輕心力衰竭的癥狀和體征。最近出現(xiàn)了關(guān)于這些藥物臨床功效的爭(zhēng)議。重要的是，有一些報(bào)告表明使用過奈西立肽的患者腎功能出現(xiàn)惡化。

12抗高血壓藥物的選擇對(duì)麻醉誘導(dǎo)、喉鏡操作和氣管插管時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)有無影響

對(duì)于輕到中度高血壓患者來說，無論是選擇β受體阻滯劑、鈣離子通道阻滯劑、ACEI或是利尿劑對(duì)于麻醉誘導(dǎo)、喉鏡操作和氣管插管時(shí)的壓力反應(yīng)差別較小。甚至未經(jīng)治療的患者也表現(xiàn)為相似的變化。從另一個(gè)角度講，麻醉誘導(dǎo)對(duì)于血壓控制很差的患者來說，低血壓反應(yīng)會(huì)擴(kuò)大化——取決于在血管交感緊張度的基礎(chǔ)上血管內(nèi)容量的減少程度。如上所述，我們同樣也應(yīng)該把注意力放在舒張壓和脈壓上，而不僅僅是在收縮壓上。

13長(zhǎng)期應(yīng)用ACEI類藥物對(duì)麻醉誘導(dǎo)有影響嗎？

Coriat等報(bào)道，長(zhǎng)期用ACEI類藥物治療的高血壓患者，在接受血管外科手術(shù)時(shí)，服藥至手術(shù)當(dāng)天對(duì)麻醉誘導(dǎo)時(shí)血壓的穩(wěn)定至關(guān)重要。如果術(shù)前持續(xù)用依那普利（長(zhǎng)效的ACEI）治療，將會(huì)監(jiān)測(cè)到很低的血漿轉(zhuǎn)換酶水平，在誘導(dǎo)時(shí)也會(huì)發(fā)生低血壓反應(yīng)增強(qiáng)。如果術(shù)前持續(xù)應(yīng)用卡托普利治療（短效的ACEI），誘導(dǎo)時(shí)血壓下降的程度雖然比用依那普利治療的要低，但是與術(shù)前停用卡托普利的患者相比，其血壓下降程度還是增強(qiáng)的。對(duì)于所有ACEI一直使用到手術(shù)當(dāng)天的患者，通過應(yīng)用a受體激動(dòng)劑可以很容易糾正其低血壓。暫時(shí)停用這兩類ACEI類藥物可以減弱誘導(dǎo)時(shí)所導(dǎo)致的低血壓反應(yīng)，但并不引起誘導(dǎo)和插管時(shí)的異常血壓反應(yīng)�？傊�，最終的觀點(diǎn)是持續(xù)應(yīng)用所有的降壓藥包括手術(shù)當(dāng)天，并于術(shù)后恢復(fù)使用。許多研究表明，術(shù)前持續(xù)用藥會(huì)改善預(yù)后，反之則會(huì)惡化。

整理＋排版／叮當(dāng)丸子

       原文標(biāo)題 : 【姚氏麻醉學(xué)】讀書筆記之高血壓（一）