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MDT腫瘤治療為何在中國難推動?

2019-02-11 15:52
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中國執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師總數(shù)全球第一,但質(zhì)量?甚至不能比肩周圍的發(fā)展中國家,遑論歐美。醫(yī)學(xué)教育的非均質(zhì)化導(dǎo)致中國很難出現(xiàn)強有力的多學(xué)科專家團(tuán)隊,也就很難去制定個性化治療方案,從而解決重大、疑難、復(fù)雜的病例。

MDT腫瘤治療為何在中國難推動?

一座摩天大樓動工,必定基于完整的工程圖紙,一輛高性能轎車出廠,離不開精密的零部件設(shè)計,方案先行同樣適用于復(fù)雜的中晚期腫瘤治療,尤其是個性化、多學(xué)科的治療方案。

腫瘤治療的1.0版本始于上個世紀(jì)50年代。前身為英國駐津屯軍醫(yī)院的天津市立人民醫(yī)院(現(xiàn)天津市腫瘤醫(yī)院)在1952年建立我國首個腫瘤科,由韓國籍轉(zhuǎn)中國籍的腫瘤專家金顯宅創(chuàng)建。1931年,金顯宅從協(xié)和醫(yī)學(xué)院畢業(yè)留任協(xié)和,他擅長以精細(xì)的外科手術(shù)治療腫瘤,是中國腫瘤醫(yī)療之父。

1959年,是日壇醫(yī)院(現(xiàn)中國醫(yī)學(xué)科學(xué)腫瘤醫(yī)院)從協(xié)和醫(yī)院腫瘤科分離出來的第二年,是在比利時、英國學(xué)習(xí)腫瘤學(xué)和放療學(xué)科的毛里求斯華僑吳桓興回國的第13年。那一年,吳桓興、金顯宅、李克農(nóng)上將長女李冰,連同現(xiàn)年89歲的孫燕院士一起在日壇醫(yī)院建立了中國獨立的腫瘤內(nèi)科化療科。至此,包含內(nèi)科、外科、放療科的中國腫瘤治療1.0版本建設(shè)完備。

“我們絕大多數(shù)基層腫瘤醫(yī)生剛整明白1.0版本的手術(shù)、放療、化療,才對2.0版本的微創(chuàng)、腹腔鏡有所了解,他們對3.0版本的手術(shù)機器人、遠(yuǎn)程醫(yī)療以及4.0版本的基因編輯、三代測序、PD-1(抑制劑治療)可以說知之甚少,甚至一無所知!崩疃ňV以工業(yè)體系的演進(jìn)為參照,簡化出腫瘤治療的4代版本。

在他看來,腫瘤醫(yī)生應(yīng)該具備1.0到4.0技術(shù)疊加的貫穿知識體系。在這個時代,機械化建設(shè)基本完備,信息化建設(shè)已經(jīng)趕來試水,應(yīng)接不暇之際,智能化建設(shè)又接踵而至。順應(yīng)技術(shù)繁復(fù)的時代邏輯,個性化、多學(xué)科腫瘤治療需求被倒推而出,接過重?fù)?dān)的是成長于我們失衡教育結(jié)構(gòu)中的醫(yī)療人才。

難推動的MDT腫瘤治療方案

在腫瘤領(lǐng)域,英國牛津大學(xué)醫(yī)學(xué)院血液腫瘤中心較早提出了個性化多學(xué)科治療方向。

“大醫(yī)精誠、以人為本,個性化的治療方案一定要根據(jù)病人的個性化信息來制定!崩疃ňV所說的個性化信息包含病人的生物學(xué)信息、心理學(xué)信息、社會學(xué)信息,缺一不可。

基因、免疫、細(xì)胞學(xué)、解剖學(xué),以及生化、生理、影像等各項數(shù)據(jù)與指標(biāo),屬于生物學(xué)信息,類似人的指紋與虹膜,獨一無二。心理學(xué)信息中更多呈現(xiàn)出是病人的個人訴求。具體到依賴醫(yī)保支付,還是有意愿購買高端技術(shù)與服務(wù),這屬于經(jīng)濟(jì)承擔(dān)范疇的社會學(xué)信息。

從生物、心理、社會層面出發(fā)搜集信息,經(jīng)過多學(xué)科職業(yè)化的專家團(tuán)隊整合分析,最終制定治療方案。

牛津大學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)教授、前歐洲腫瘤學(xué)會會長David Kerr教授認(rèn)為多學(xué)科腫瘤治療(MDT)是未來趨勢,外科、放射科、病理科、腫瘤科、緩和醫(yī)療中心和臨床護(hù)師及其他相關(guān)專業(yè)成員都包含于MDT。

牛津大學(xué)醫(yī)學(xué)院血液腫瘤中心主要收治疑難復(fù)雜病患,這些患者要經(jīng)過初級MDT轉(zhuǎn)送到高級MDT的篩選,這中間又需要經(jīng)過MDT臨床管理標(biāo)準(zhǔn)、對MDT患者選擇、問題甄選、個性和醫(yī)療信息提供等多個環(huán)節(jié)。

我們的腫瘤患者中間,病例的復(fù)雜疑難程度遠(yuǎn)高于牛津大學(xué)醫(yī)學(xué)院血液腫瘤中心收治的病患,但個性化、多學(xué)科的腫瘤治療方案要在中國推行,卻有兩大現(xiàn)實障礙——醫(yī)療體制和專家團(tuán)隊。

“離義”是李定綱眼中現(xiàn)有主流醫(yī)療體制發(fā)展產(chǎn)生的畸變,他說:“中國現(xiàn)有的公立醫(yī)療體制,以績效考核為主,每個科室有各自的量化考核標(biāo)準(zhǔn),醫(yī)學(xué)小組之間都在競爭,占有病人、作出績效成了大部分治療行為的目標(biāo)!

制度層面的利益屏障,致使個性化、多學(xué)科的治療方案依附生長的土壤缺失。另一層面是直接觸發(fā)治療方案的醫(yī)生。

“醫(yī)療消費是特殊的,由醫(yī)生引導(dǎo)消費取向,高水準(zhǔn)的專家團(tuán)隊能在瞬間將患者引導(dǎo)到正確的治療方案中,帶給病人最好的療效,延長生命、減輕痛苦!爆F(xiàn)實中,很多中晚期腫瘤患者找不到這樣的多學(xué)科專家團(tuán)隊,最終錯過了治療窗口期和治療方案,信息不對稱是表層因素,中國醫(yī)生的非均質(zhì)化教育是問題本源。

落伍的醫(yī)學(xué)教育結(jié)構(gòu)

從世界頂級的約翰·霍普金斯大學(xué)腫瘤醫(yī)學(xué)院腫瘤外科開始,李定綱不斷下沉,在大三甲、區(qū)屬醫(yī)院、民營醫(yī)院、縣級醫(yī)院,還去最底層的村鎮(zhèn)做過小手術(shù)。跑完整個醫(yī)療體制鏈條后,他最深的體會是中國醫(yī)學(xué)教育的非均質(zhì)化,這導(dǎo)致了中國人才質(zhì)量的極不均衡。

1980年代,協(xié)和醫(yī)院教育家張孝騫教授提出“四六八制”教育制度,四年教育培養(yǎng)基層實用性醫(yī)生,六年教育培養(yǎng)省會中心城市骨干醫(yī)生,八年制教育培養(yǎng)國家科研人才。

三十多年過去,中國的醫(yī)學(xué)教育制度還沒理順。國家重點院校走八年制本碩博連讀,這是以協(xié)和為代表的極少數(shù),部分老牌院校推行七年制的本碩連讀,大部分本科院校為為五年制,還有很多三年制的?圃盒。

“這種結(jié)構(gòu)本身是錯誤的,就像130年前的美國,醫(yī)學(xué)教育學(xué)制、教材、訓(xùn)練方法不統(tǒng)一的混亂局面!睔W美在一個世紀(jì)以前引入德國體系結(jié)束了混亂,確立八年制醫(yī)學(xué)教育制度,使得醫(yī)生素質(zhì)整體提升。

三年前,國家統(tǒng)計局發(fā)布報告顯示,中國執(zhí)業(yè)醫(yī)師和執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師有282萬人,放之全球,無出其右。數(shù)量第一,但質(zhì)量?甚至不能比肩周圍的發(fā)展中國家,遑論歐美。

李定綱向《四百味》講述了自己的親身經(jīng)歷,在美國時帶著孩子去看私人家庭醫(yī)生診所,醫(yī)生是個身高馬大的小伙子,交談間知道他畢業(yè)于霍普金斯醫(yī)學(xué)院,結(jié)束住院醫(yī)后就回來跟家人合開診所,當(dāng)時非常詫異。了解多了發(fā)現(xiàn),國外經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)的全科醫(yī)生并不都向往去大醫(yī)院做外科,選擇做社區(qū)醫(yī)生的醫(yī)學(xué)生不在少數(shù)。

優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才下沉基層能給患者最直接的服務(wù)。中國新醫(yī)改推出分級診療,基層建設(shè)綿軟無力,所謂的社區(qū)全科醫(yī)生中,最多的是大專生,本科生都極少。

八年制教育接軌國際,但從中走出的醫(yī)生有95%流向只占醫(yī)院總數(shù)5%的大三甲,那里永遠(yuǎn)不缺病源,被黃牛圍著的醫(yī)生疲于診療,在具體病例中“修煉升級”,還有更多被“冷落”的醫(yī)療人才郁郁不得志。中層公立醫(yī)院病人流失嚴(yán)重,以診斷為主,高級別的創(chuàng)傷性治療很難觸及,缺少大三甲高強度的實操歷練,進(jìn)修名額難得,技能無門。

“基層人才幾乎沒有,中層人才安穩(wěn)度日,三甲人才既有超負(fù),也有堆積浪費。在中國非均質(zhì)化教育體系下,要腫瘤MDT治療團(tuán)隊和治療體系,滿足中國中晚期腫瘤人群治療需求,各自為政的體系難以形成集團(tuán)軍作戰(zhàn)的優(yōu)勢!

國家對醫(yī)療的投資,先讓硬件“富了起來”,軟實力長期孱弱,如今出現(xiàn)反噬。通過政策疏導(dǎo),解放醫(yī)生生產(chǎn)力是促進(jìn)腫瘤治療在內(nèi)的眾多學(xué)科發(fā)展最立竿見影的方法。

“實體+互聯(lián)網(wǎng)”治療方向

即使中國的醫(yī)療人才只有少部分屬于頂尖,但這部分人中還有不少被閑置于大三甲醫(yī)院。對于解放醫(yī)生生產(chǎn)力,李定綱認(rèn)為“互聯(lián)網(wǎng)是一個機遇”,為醫(yī)生活力的釋放提供了出口、平臺和通道。

人工智能結(jié)合云存儲功能,患者的完整信息通過網(wǎng)絡(luò)呈現(xiàn)在遠(yuǎn)程專家面前。通過政策釋放出來的醫(yī)生生產(chǎn)力集合為多學(xué)科專家會診團(tuán)隊,為病人提供方便、高效、精準(zhǔn)的個性化治療方案。

關(guān)于個性化、多學(xué)科的腫瘤治療方案,觀念轉(zhuǎn)變應(yīng)該最先發(fā)生。

首先,管理層面,提出具體要求,弱化口號概念;其次,醫(yī)生層面,面對伴隨復(fù)雜慢病的中國老齡腫瘤患者,要轉(zhuǎn)變單一治療思維,有多學(xué)科協(xié)作意識;最后,病人層面,急需改變傳統(tǒng)的大三甲消費觀念。

在當(dāng)下的醫(yī)療大環(huán)境中,“實體+互聯(lián)網(wǎng)”的腫瘤治療方向是李定綱幾經(jīng)思考的結(jié)果,治療方案終歸要落地于診療場景。醫(yī)生形成新的團(tuán)隊、遵循新的理念、利用新的協(xié)作方式、產(chǎn)生新的利益紐帶,這樣的重構(gòu)目前最可能發(fā)生在醫(yī)生集團(tuán)。

“醫(yī)生集團(tuán)是一個虛實結(jié)合的組織團(tuán)體,一定是有落地醫(yī)療平臺的,或者是醫(yī)生聯(lián)合診所,或者是民營醫(yī)院。將醫(yī)生集團(tuán)的專家技術(shù)團(tuán)隊移植到實體平臺,再利用虛擬工具,進(jìn)行遠(yuǎn)程會診,先制定個性化、多學(xué)科治療方案,再在醫(yī)療平臺發(fā)生治療行為!崩疃ňV解釋道。

與醫(yī)生集團(tuán)連接的實體一端是民營的腫瘤醫(yī)院和腫瘤中心。

隨著中國人口老齡化加劇,同時,人的生命趨勢表現(xiàn)為高齡化持續(xù)延長,腫瘤疾病也將進(jìn)入高發(fā)期,腫瘤?漆t(yī)院、腫瘤中心合理布局之后,伴隨而生的是“腫瘤經(jīng)濟(jì)產(chǎn)業(yè)學(xué)科”。

中國1.8萬家民營醫(yī)院中,陸道培院士以一己之力撼動血液病半壁江山,創(chuàng)辦陸道培醫(yī)院;欒國明、石祥恩、于春江三位腦科專家出走體質(zhì),創(chuàng)辦三博;中國白求恩式醫(yī)生徐克成受原衛(wèi)生部長耳提面命,創(chuàng)辦廣州復(fù)大。

“一人杰,百科興,三軍有帥,才能叱咤風(fēng)云。沒有好的帶頭人,何談腫瘤學(xué)科做大、做強、做特!敝袊駹I醫(yī)院的斷代之殤,在腫瘤產(chǎn)業(yè)學(xué)科可預(yù)見的發(fā)展中將充分體現(xiàn)。

與產(chǎn)科等低門檻學(xué)科不同,腫瘤學(xué)科的產(chǎn)業(yè)化以足夠大的人群為拉動需求要素,這一點正在發(fā)生,毋庸置疑,同時還要滿足三大特征——知識密集型,具有高科技產(chǎn)業(yè)特色;知識科技型,更新要快;人才密集型,組建多學(xué)科團(tuán)隊。

跨過高門檻,擔(dān)得高風(fēng)險,李定綱覺得腫瘤產(chǎn)業(yè)雖負(fù)重前行,但仍大有可為。

作者:楊亞茹

聲明: 本文由入駐維科號的作者撰寫,觀點僅代表作者本人,不代表OFweek立場。如有侵權(quán)或其他問題,請聯(lián)系舉報。

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