回頭來看，2009年竟是那么的不平凡。

彼時，萎靡一年之久的中國經(jīng)濟(jì)，終于迎來了“四萬億救市”的春雷。雖然這是一場不折不扣的人工降雨，但，對于低迷的市場環(huán)境來說，這無疑是一種釋放。

彼時，“難產(chǎn)”多年的新醫(yī)改方案，終于揭開神秘面紗、對外公布。雖然幾經(jīng)博弈，但，畢竟關(guān)乎13億人的切身利益，輿論自然是一時達(dá)到鼎沸。

實(shí)際上， 從上世紀(jì)末啟動的醫(yī)改，到2009年的“二次出發(fā)”，醫(yī)改的成敗一直為人所津津樂道。與所有改革一樣，新醫(yī)改的10年之路，有令人稱道亦有遭人非議之處，作為一項(xiàng)系統(tǒng)工程，既不能孤立看待、也不能一蹴而就，其得失計(jì)較紛雜繁復(fù)。看到問題就全盤否定，或是忽略現(xiàn)實(shí)空談理想，都不免有些輕率。

拋開成敗、不論功過，站在10年這個具有特殊意義的時間節(jié)點(diǎn)上，我們不妨換個角度，嘗試回頭找找答案，10年新醫(yī)改，究竟，改了什么？

10年新醫(yī)改，“新”在哪？

許是新一輪醫(yī)改在春天啟幕的原因，印象之中，2009年的春天，似乎來得很早。

國人向來喜歡春天，也正因如此，國人對這份歷經(jīng)兩任部長、在岔路口徘徊多年的新醫(yī)改方案，傾注了更多的殷切希望。

從醫(yī)改到新醫(yī)改，這份姍姍來遲卻又寄予厚望的新醫(yī)改方案，究竟“新”在什么地方？

從中共中央、國務(wù)院向社會公布的關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見來看，新一輪醫(yī)改以以“一個目標(biāo)、四梁八柱”為主要核心內(nèi)容，大骨架看下來，這一輪的醫(yī)改涉及面比較廣泛，而政府也是雄心勃勃。光是2009－2011年三年時間，國家就投入13800億元，重申了政府在醫(yī)療衛(wèi)生籌資和公共產(chǎn)品提供方面的主導(dǎo)作用；“四梁”中的“后三梁”也在醫(yī)改的推進(jìn)過程中，演變?yōu)榻袢斩�熟能詳、并在整體醫(yī)改中發(fā)揮了巨大價(jià)值的“三醫(yī)聯(lián)動”。

但在矛盾交織中艱難推進(jìn)，是中國醫(yī)改逃不掉的命運(yùn)。雖然新一輪醫(yī)改方案，既強(qiáng)調(diào)了政府宏觀主導(dǎo)的色彩，也給予市場微觀主體一定的空間。但在實(shí)際推進(jìn)過程中，如何既體現(xiàn)醫(yī)療公共用品的福利性質(zhì)，又讓市場的微觀主體發(fā)揮作用，仍然是個未完成的命題。

公立醫(yī)院改革：打破與重構(gòu)

毫無疑問，作為我國醫(yī)療服務(wù)的主體，公立醫(yī)院改革是新一輪醫(yī)改的“重頭戲”，政府也設(shè)計(jì)了一個宏大的改革藍(lán)圖，去繁從簡，概括來說就是打破與重構(gòu)——打破原有醫(yī)療服務(wù)體系，通過分級診療、醫(yī)聯(lián)體重構(gòu)新的醫(yī)療服務(wù)體系；打破以藥養(yǎng)醫(yī)，重構(gòu)科學(xué)的補(bǔ)償機(jī)制、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系及醫(yī)生人事薪酬制度體系。

然而在最初的幾年，重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)體系走的十分艱難。雖說各地都積極探索，但很長一段時間，分級診療如何落地毫無頭緒，直到羅湖模式的出現(xiàn)。

2015年8月，深圳以羅湖為試點(diǎn)，啟動以行政區(qū)為單元的醫(yī)療機(jī)構(gòu)集團(tuán)化改革，推動醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)向“以基層為重點(diǎn)”“以健康為中心”轉(zhuǎn)變。羅湖整合了區(qū)屬5家醫(yī)院和23家社康中心組建醫(yī)院集團(tuán)，在人員編制一體化、運(yùn)行管理一體化、醫(yī)療服務(wù)一體化的原則下，集團(tuán)內(nèi)的醫(yī)生實(shí)現(xiàn)了自由流動。

羅湖模式最核心的一點(diǎn)是解決了利益問題。通過集團(tuán)內(nèi)部醫(yī)保支付制度改革，羅湖把醫(yī)院、醫(yī)生、患者和政府的利益捆綁在一起，破解了基層“缺醫(yī)、少藥、沒檢查”的難題。目前，越來越多的地區(qū)借鑒羅湖模式，依靠醫(yī)保的紐帶作用，建立人財(cái)物一體的緊密型醫(yī)聯(lián)體。這種整合型的醫(yī)療服務(wù)模式或可成為國家重構(gòu)醫(yī)療服務(wù)體系的有效途徑。

而破除以藥養(yǎng)醫(yī)，更是艱難。早在2012年，全國有600多家縣醫(yī)院實(shí)現(xiàn)藥品零加成銷售，北京5家市屬醫(yī)院也開啟醫(yī)藥分開試點(diǎn)，取消掛號費(fèi)、診療費(fèi)、藥品加成，增設(shè)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)。試點(diǎn)是一個漫長的過程，直到5年后的2017年，藥品零差率銷售才在全國所有公立醫(yī)院實(shí)行。

與此同時，科學(xué)的補(bǔ)償機(jī)制也在穩(wěn)步推進(jìn)，從官方給出的數(shù)據(jù)來看，目前全國總體來看約80％減少的加成是靠服務(wù)價(jià)格調(diào)整來彌補(bǔ)的。醫(yī)生的薪酬也開始推廣國際普遍采用年薪制，給醫(yī)生一個天花板，干得好就全額發(fā)放，干不好就按比例扣除，以此來約束醫(yī)生手中的筆，逐步讓公立醫(yī)院回歸功能定位。

支付方式改革：可燎原的星星之火

新一輪醫(yī)改最令人矚目的成績之一便是，我國僅用了三年的時間就實(shí)現(xiàn)了基本醫(yī)療保障的全覆蓋。據(jù)統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2011年－2014年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療三項(xiàng)基本醫(yī)療保障參保（合）率穩(wěn)定在95％以上。

在全民醫(yī)保接近實(shí)現(xiàn)的情況下，醫(yī)保支付方式事實(shí)上就是醫(yī)療服務(wù)和藥械的價(jià)格機(jī)制，也是針對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生的經(jīng)濟(jì)激勵機(jī)制。通過構(gòu)建新的醫(yī)保支付方式，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生和患者利益的“激勵相容”，使得那些符合患者利益的做法也符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)生的利益，從而規(guī)范其診療行為，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)有效供給和公平可及的醫(yī)改目標(biāo)。因而在新一輪醫(yī)改中，我國先后推行了總額預(yù)付、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按人頭付費(fèi)等改革措施。

由于醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)專業(yè)化程度不夠，實(shí)施DRGs等精細(xì)的付費(fèi)方式難度頗大，各地政府基本上在實(shí)踐中都采用了總額預(yù)付制這種相對簡單的支付方式。但我國醫(yī)療資源匹配不均，跨地區(qū)就醫(yī)現(xiàn)象嚴(yán)重，在這種病人來源構(gòu)成極不穩(wěn)定的前提下，醫(yī)保機(jī)構(gòu)無法根據(jù)歷史信息及年度增長率來確定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)付總額度，因而總額預(yù)付制起到的“激勵相容”作用幾乎微乎其微。

反觀近年我國大力提倡的，更為精細(xì)化的DRGs付費(fèi)制度，則能較好起到“激勵相容”的作用——通過將藥品和耗材內(nèi)化為醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本要素，調(diào)動醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員降低成本和提升服務(wù)質(zhì)量的積極性，從而控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長。在國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2018年下半年重點(diǎn)工作任務(wù)》，也明確提到要全國全面推開按病種付費(fèi)改革，統(tǒng)籌基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)，逐步擴(kuò)大按病種付費(fèi)的病種數(shù)量等。

雖然DRGs的推進(jìn)，對醫(yī)療各項(xiàng)數(shù)據(jù)有著極為精細(xì)化的要求；雖說目前實(shí)行DRGs付費(fèi)方式，還只有少數(shù)的試點(diǎn)醫(yī)院，但這星星之火，似乎開始燎原了。

藥械供應(yīng)改革：被打上“降”的烙印

相比公立醫(yī)院改革的步履維艱，藥械供應(yīng)體系改革則是相當(dāng)順利，無論是集中采購降低藥械價(jià)格、還是兩票制、遴選等政策提高集中度，藥械供應(yīng)改革都被打上了“降”的烙印。

其一是價(jià)格的下降。一直以來，居高不下的藥械價(jià)格始終是醫(yī)改重點(diǎn)攻克的對象，10年新醫(yī)改，藥械的采購模式雖幾經(jīng)迭代翻新，但“降價(jià)”的初心，始終未變。單就2018年這一年，關(guān)于藥械價(jià)格跳水的新聞就層出不窮——京津冀聯(lián)采六大類醫(yī)用耗材，每年節(jié)省超8億；江蘇省鎮(zhèn)江市采購醫(yī)用耗材，最高降幅99．9％。

有業(yè)內(nèi)人士將新醫(yī)改10年間的采購模式，劃分為三波。

第一波，2009年－2014年，省級采購。原先在地級市開展的藥品集中采購便上升至省一級，當(dāng)時，省采普遍采取雙信封法，控制基本藥物價(jià)格。

第二波，2015年開始，分類采購。分類采購主要有四類代表性做法：第一類醫(yī)院層面的直接議價(jià)模式，屬于集中采購的方式。第二類滬深團(tuán)購中介模式，政府參與其中，中介機(jī)構(gòu)相當(dāng)于政府的臨時雇員，與美國社會化采購代理有本質(zhì)不同。第三類區(qū)域或城市異地聯(lián)合采購和地市采購模式，“以量換價(jià)、量價(jià)掛鉤”，開始出現(xiàn)在招標(biāo)方案當(dāng)中；第四類陽光采購模式，借用并公開其它地方價(jià)格，開展采購。

2015年還有一個重大變化，那就是10月22日，“國家藥品供應(yīng)保障綜合管理信息平臺網(wǎng)站”正式開通，國家藥品價(jià)格談判、國家招標(biāo)定點(diǎn)生產(chǎn)等信息都將第一時間在該網(wǎng)公布。年底，一份《關(guān)于公立醫(yī)院藥品集中采購工作中幾個問題的補(bǔ)充通知（征求意見稿）》在業(yè)內(nèi)流傳，要求各省平臺要在10月底前實(shí)現(xiàn)與國家藥管平臺互聯(lián)互通，并采用全國統(tǒng)一的藥品集中采購編碼和藥品基本數(shù)據(jù)庫，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享。

第三波，2018年，國家“4＋7”帶量采購，是國家醫(yī)保局主導(dǎo)設(shè)計(jì)的采購模式，這次嘗試剛剛開始，將來還會有一大波的采購方式出臺。

其二是配送商、藥械企業(yè)數(shù)量的下降�？v觀國家這一輪關(guān)于流通領(lǐng)域的改革措施，核心都是提高準(zhǔn)入門檻，提升行業(yè)集中度。

藥械注冊：從藥械評審改革，優(yōu)化未來藥械品種規(guī)格結(jié)構(gòu)，良幣驅(qū)劣幣。

藥械質(zhì)量：一致性評價(jià)＋新版GMP，提高門檻控制品種及生產(chǎn)企業(yè)的存量，優(yōu)化存量品種，優(yōu)化存量廠家，凈化行業(yè)，優(yōu)化競爭環(huán)境。

醫(yī)藥流通：新版GSP＋兩票制＋營改增＋流通企業(yè)自查＋飛檢＋配送商遴選等一系列流通環(huán)節(jié)整頓，以加速行業(yè)集中度提高，加強(qiáng)流通環(huán)節(jié)的監(jiān)管。

有數(shù)據(jù)顯示，2016年底就在全市各級公立醫(yī)院實(shí)行耗材兩票制的寶雞市，全市630余家耗材配送商在經(jīng)過兩次遴選之后，僅有90余家符合標(biāo)準(zhǔn)，超85％的耗材配送商面臨淘汰。這雖是目前已知少有的關(guān)于耗材兩票制＋配送商遴選效應(yīng)的數(shù)據(jù)，但不難判斷，醫(yī)療數(shù)配送商，藥械企業(yè)都在面對，一個“跌”出來的未來。